<< Предыдушая Следующая >>

ХОЛЕРА

Чарльз К. Дж. Карпентер (Charles С. /. Carpenter)



Определение. Холера — это острое заболевание, возникающее в результате колонизации тонкой кишки холерными вибрионами. Болезнь характеризуется эпидемическим распространением и развитием в тяжелых случаях массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов.

Этиология и эпидемиология. Холерный вибрион — изогнутая аэробная грамотрицательная палочка с одним полярным жгутиком. Она весьма подвижна и имеет как О-, так и Н-антигены. Серологическая идентификация основана на различиях в антигенном составе полисахаридов О-антигенов.

В течение 150 лет холера была эндемичным заболеванием в дельте Ганга в Западной Бенгалии и в Бангладеш и часто вызывала эпидемии в южных и юго-восточных районах Азии. Последняя, седьмая пандемия холеры, в 1961—1981 гг., началась на Целебесе и распространялась на север до Кореи и на запад до всех стран Африки и южных районов Европы. Последняя крупная вспышка холеры в западном полушарии отмечалась в 1866—1867 гг. Однако в прибрежных районах Техаса и Луизианы с 1978 г. более чем у 40 человек была диагностирована холера, вызванная возбудителем ссротипа Инаба. Спорадические случаи регистрировались после употребления недостаточно обработанной пищи из мирских продуктов, выловленных в заливе у побережья Луизианы. Кроме того, описана крупная вспышка (44 случаев) холеры в результате загрязнения питьевой воды на нефтепромыслах побережья залива. С 1900 г. в остальных странах западного полушария был зарегистрирован только один случай холеры.

Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, однако индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости к инфекции. В эндемичных районах холера поражает преимущественно детей; в сельских районах Бангладеш заболеваемость у детей в возрастной группе 1--5 лет в 10 раз выше, чем у подростков в возрасте старше 14 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость по крайней мере на первом этапе одинакова среди взрослых и детей.

У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре. Однако до сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных районах южной и юго-восточной Азии, равно как и возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез. Холерный вибрион продуцирует белковый энтеротоксин, ответственный за все известные патофизиологические нарушения при холере. Этот энтеротоксин, имеющий молекулярную массу 84 000, стимулирует аденилатциклазу в клетках кишечного эпителия, в результате чего увеличивается содержание внутриклеточного циклического аденозин-3`,5`-монофосфата, что ведет к секреции изотонической жидкости всеми отделами тонкой кишки. Вызванная энтеротоксином секреция электролитов происходит при отсутствии каких-либо видимых повреждений клеток кишечного эпителия или клеток эндотелия капилляров lamina propria. При холере фекалии больного почти изотоничны, концентрация в них натрия и хлоридов несколько понижена, концентрация бикарбоната повышена примерно в 2 раза, а калия — в 3—5 раз по сравнению с- плазмой крови. В основе патофизиологических нарушений при холере лежит потеря внеклеточной жидкости, приводящая к гиповолемическому шоку, ацидозу вследствие дефицита щелочей, и прогрессирующая потеря калия. Холерный вибрион не проникает в кишечную стенку, при этом данных о том, что энтеротоксин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки, нет.

Клинические проявления. Инкубационный период продолжается обычно от

12 до 48 ч. Заболевание начинается остро, с водянистой, обычно безболезненной, диареи. В более тяжелых случаях начальный объем стула может превышать 1000 мл, при этом в ближайшие часы от начала заболевания потери изотонической жидкости могут составить несколько .титров, что ведет к быстрому развитию глубокого шока. Затем появляется рвота, иногда она предшествует диарее; характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и ощущением тошноты. По мере увеличения потерь солей появляются сильные мышечные судороги и чаще в области икр.

При первом осмотре типичного тяжелого больного с холерой отмечаются цианоз, заостренные черты лица, втянутый живот, сниженный тургор кожи и нитевидный пульс в периферических артериях или отсутствие пульсации. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный, кроме того, появляются тахикардия, гипотензия и тахипноэ различной интенсивности. Во время каждой эпидемии встречаются субклинические или легкие случаи болезни, протекающие с умеренными потерями жидкости, не требующие лечения в условиях стационара. При заболеваниях, вызванных штаммом Эль-Тор холерного вибриоиа, ответственного за большинство пандемий, имевших место в последнее время, соотношение субклинических и клинических случаев холеры превышает 10:1.

Длительность заболевания колеблется от 2 до 7 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро, и летальные исходы ветре чаются исключительно редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных — это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

Лабораторные исследования. При наличии указанных выше клинических признаков у больного во время эпидемий или в эндемичных районах следует немедленно заподозрить холеру. Самым надежным методом идентификации холерных вибрионов является посев пробы фекалий больного на агаровые среды, содержащие желчные соли или желатин—теллурит—таурхолат (ЖТТ) или тиосульфат—цитрат—желчные соли—сахарозу (ТЦЖС).
Через 24 ч холерные вибрионы образуют четкие, крупные, плоские желтые колонии. Тин возбудителя определяют в реакции агглютинации со специфическими антисыворотками. У больных с легким течением болезни или у реконвалесцентов вероятность выделения вибрионов может быть увеличена посредством начального обогащения в течение 6 ч в щелочной пептонной воде с последующим пересевом на агаровые среды, содержащие желчные соли, ЖТТ или ТЦЖС. Срочная предварительная диагностика может основываться на прямом наблюдении иммобилизации вибрионов под воздействием типоспецифической антисыворотки при исследовании в темном поле или с помощью фазово-контрастной микроскопии, или на идентификации возбудителей посредством реакций иммунофлюоресценции.

Лечение. Основой успешного лечения холеры является неотложное и адекватное возмещение потерь в результате диареи солей и щелочей. Вполне удовлетворительный раствор для внутривенного введения можно легко приготовить, если к 1 л апирогенной дистиллированной воды добавить 5 г NaCl, 4 г натрия бикарбоната и 1 г КСl. При наличии коммерческих растворов хорошие результаты дает использование раствора Рннгера с добавлением лактата. До восстановления нормального пульса внутривенное вливание растворов проводят со скоростью 50—100 мл/мин. В последующем раствор продолжают вводить в количестве, равном объему теряемых жидкостей. Если не удается с точностью определить объем теряемых жидкостей, внутривенное введение раствора следует проводить с такой скоростью, чтобы поддерживать нормальный пульс на лучевой артерии и нормальный тургор кожи. Визуальный контроль за степенью наполнения шейных вен и аускультация легких помогут избежать гипергидратации. Во время острой стадии болезни следует обеспечить тщательное наблюдение за больным, так как в 1-е сутки болезни он каждый час может терять по 1 л изотонической жидкости. Недостаточное или запоздалое возмещение потерь жидкости чаще всего приводит к развитию острой почечной недостаточности. У взрослых больных редко отмечаются признаки тяжелой гипокалиемии, причем потери калия (при отсутствии содержащих калий растворов для внутривенного введения) можно восполнить путем перорального его приема. Однако гипокалиемия может существенно влиять на тяжесть заболевания у детей, получивших недостаточный курс лечения, поэтому в растворы для внутривенного введения детям следует добавлять калий в дозе 10—13 ммоль/л. Несмотря на то что нормализация состояния фактически всех больных наступает благодаря адекватному внутривенному введению солей и щелочей, значительно уменьшить длительность и интенсивность диареи и возможно ранее прекратить выделения вибрионов с испражнениями можно путем назначения антибиотиков. Наиболее эффективным в этом отношении является тетрациклин внутрь по 500 мг через каждые 6 ч в течение 48 ч. Используют также и другие антибиотики, включая левомицетин и фуразолидон, однако последние, по-видимому, несколько уступают по эффективности тетрациклину.

Поскольку холерный энтеротоксин не влияет на усиление глюкозой всасывания натрия, восполнение потерь жидкости может быть достигнуто путем орального введения электролитных растворов, содержащих глюкозу. Так как лимитирующим фактором при лечении холеры как во время эпидемий, так и в эндемических условиях часто является отсутствие достаточного количества растворов для внутривенного введения, использование схем лечения растворами, пригодными для орального введения, значительно снизило смертность при вспышках холеры во время последней пандемии. Оральный регидратационный раствор (ОРР), содержащий 20 г глюкозы (или 40 г сахарозы), 2,5 г NaH2CO3, 3,5 г NaCl и 1,5 г КСl в 1 л, очень прост в приготовлении и достаточно эффективен при лечении больных любого возраста. Всемирная организация здравоохранения в 1981— 1982 гг. распределила в 87 странах примерно 41 млн упаковок с солями для приготовления ОРР. Регидратационные растворы в количестве, равном объему потерь жидкости с испражнениями и рвотой, можно назначать внутрь больным с холерой средней тяжести в течение всего периода болезни, кроме того, они достаточно эффективны и при тяжелых формах холеры, после того как больные будут выведены из гиповолемического шока путем внутривенной регидратации. Оральное введение растворов не уменьшает потери жидкости, однако оно обеспечивает поступление раствора электролитов, который всасываете? со скоростью, позволяющей в большинстве случаев компенсировать продолжающиеся потери жидкости. Поэтому для успешного лечения больного холерой оральными регидратационными растворами необходим такой же строгий контроль с тщательным определением состояния пульса, тургора кожи, шейных вен, как и при лечении внутривенным введением растворов. При рецидиве клинических признаков обезвоживания следует внутривенно ввести дополнительное количество солевых растворов.

Прогноз. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации смертность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. К сожалению, особенно в начале эпидемических вспышек, уровень летальности может достигать 60%, что свидетельствует об отсутствии в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностях организации неотложного лечения при наличии большого числа больных в беднейших слоях населения и вынужденных в чрезвычайных условиях терапевтических компромиссах.

Профилактика. Иммунизация стандартной коммерческой вакциной, содержащей 10 млрд убитых вибрионов в 1 мл, обеспечивает только ограниченную (40—60%) защиту в течение относительного короткого (4—6 мес) периода в эндемических районах. Поэтому выезжающим за рубеж американцам проводить вакцинацию не рекомендуется. Единственной надежной защитой от холеры является тщательное соблюдение правил личной гигиены.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ХОЛЕРА

  1. холера Эль-Тор (этиопатогенез, клинические особенности современной холеры)
    Этиология: вибрион Эль-Тор. Патогенез: см. вопрос 22.1. Особенности течения современной холеры: 1) возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни 2) большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим вариантом холерного вибриона. Клиника: см. вопрос 22.1 (стертая и легкая
  2. Холера
    Холера — острое кишечное заболевание, вызываемое Vibrio cholerae (серотип 01), способным вырабатывать энтеротоксин. Проявления холеры варьируются от бессимптомных до крайне тяжелых форм, когда внезапно развивающееся заболевание приводит к гиповолемическому шоку, метаболическому ацидозу и в нелеченых случаях — к смерти. Этиология. Возбудитель холеры — короткая, слегка изогнутая, подвижная
  3. ХОЛЕРА
    Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза. ИСТОРИЯ. Еще до нашей эры были описаны характерные признаки данного заболевания, указывались на быстрое распространение и высокую летальность. В начале 19 века, когда
  4. Холера
    Холера — это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишчного тракта и нарушением водно-электролитного баланса организма. Заболевание вызывается вибрионом — особым микроорганизмом, открытым в 1854 г. итальянским патологом Ф.Пачини в содержимом кишечника погибших от холеры. В 1883 г. известный немецкий ученый и врач Р.Кох, который специально работал в очагах эпидемии
  5. Холера
    Холера — это острое инфекционное заболевание, которое вызывается вибрионом холеры, способным вырабатывать энтеротоксин. Возбудители холеры устойчивы во внешней среде. Источником инфекции становятся больные типичными и атипичными формами холеры, выделяющие холерные вибрионы с фекалиями во внешнюю среду. Большую опасность представляют больные в остром периоде заболевания, вибриононосители, а также
  6. ХОЛЕРА
    {foto7} Холера (лат. cholera) ? острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти. «Классическая» холера
  7. Вопрос 35. ХОЛЕРА
    - острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением тонкого кишечника, развитием тяжелого гастроэнтерита, нарушением водно-электролитного обмена и обезвоживанием организма. Относится к особо опасным инфекциям. Этиология. Возбудителями холеры являются два микроорганизма: холерный вибрион Коха и вибрион Эль-Тор. вибрионы разделяются на три серологических типа: тип Отава
  8. Холера
    Холера - это болезнь, вызванная попаданием холерных бактерий в тонкую кишку. В результате действия этих бактерий начинается интенсивный понос, который приводит к обезвоживанию организма и нарушает его ионное равновесие. См. статью КИШЕЧНИК (ПРОБЛЕМЫ), с тем дополнением, что человек должен перестать считать себя злым, несносным,
  9. Холера
    Относится к особо опасным острым инфекционным заболеваниям и характеризуется тяжелым состоянием и обезвоживанием организма. Возбудителем холеры является холерный вибрион. Он может длительное время сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды. В молоке и молочных продуктах возбудитель холеры сохраняется в течение 14 дней, в кипяченой воде до 40 часов, в открытых водоемах - до
  10. Когда следует подозревать заболевание холерой
    Наличие холеры следует подозревать, когда у ребенка старше 5 лет или у взрослого развивается обезвоживание в тяжелой форме вследствие острой водянистой диареи (обычно сопровождаемой рвотой), или у любого другого пациента старше 2 лет с диагнозом острой водянистой диареи, если поступают сведения о заболеваниях холерой в данной территории. У детей более молодого возраста также может возникнуть
  11. Эпидемиология холеры
    Это антропоноз. Источник инфекции - только люди. Группы вибриононосителей: 1. Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение вибрионов в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется выраженный энтерит и сильная рвота. 2. Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника незначительная, но значительное выделение возбудителя и распространение инфекции.
  12. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ ХОЛЕРЫ
    Существует два вида возбудителей: вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор. Они отличаются по биохимическим свойствам. Морфология: изогнутая палочка с достаточно длинным жгутиком. Спор и капсул не образуют. Гр (-), хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Могут образовывать L-формы. Особенности роста: облигатные аэробы, оптимальная среда - щелочная
  13. Холера
    Причина Источником инфекции является больной человек или носитель. Заражение может происходить водным и контактно-бытовым путем, а также через пищу. Симптомы Диарея, обильная рвота, выделения из кишечника и рвотные массы имеют одинаковый состав, представляя собой желто-зеленую жидкость, наблюдается обезвоживание. При осмотре больного наблюдается тахикардия, сниженное артериальное давление.
  14. Холера (пастереллез)
    Это острое инфекционное заболевание всех видов до­машней птицы, которое сопровождается интоксикацией организма. Распространяется холера больной и переболев­шей птицей, инфицированными предметами ухода, кормом, водой и обслуживающим персоналом. Возбудитель холеры — палочка, которая при температу­ре 70 °С гибнет в течение 30 минут, а при кипячении — мо­ментально. Входными воротами инфекции служат
  15. ХОЛЕРА
    Холера – острая кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями. Клиническая диагностика Инкубационный период от нескольких часов до 5 дней. Легкая форма. Потеря массы – 3-5%. Умеренная жажда и сухость
  16. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХОЛЕРУ
    Холера отличается от острой диареи, вызванной другими причинами, по трем параметрам: • эта болезнь возникает при массовых эпидемиях, когда заболевают и дети, и взрослые; • может иметь место обильная водянистая диарея, которая в кратчайшие сроки вызывает обезвоживание в тяжелой форме на фоне гиповолемического шока; • лечение заболевших с тяжелой формой обезвоживания соответствующими антибиотиками
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com