<< Предыдушая Следующая >>

Осложнения и лечение острой почечной недостаточности


При установленной почечной недостаточности применяется поддерживающее лече­ние: нормализация и стабилизация кислотно-основного состояния и баланса электролитов и удаление из крови токсичных веществ, пока восстанавливаются функции почек. По­скольку единственная терапия после почечной недостаточности носит поддерживающий характер, ясно, что лучшее лечение — это первичная профилактика. Большинство случаев острой почечной недостаточности можно предотвратить, если избегать циркуляторных кризисов и вовремя распознавать обструкцию мочевыводящих путей. Следующая важ­нейшая профилактическая мера — осторожное применение нефротоксичных препаратов в надлежащих дозах. Увеличение ОЦК — эффективная профилактика острой почечной не­достаточности, вызванной контрастными веществами, острым некрозом скелетных мышц, цисплатином, метотрексатом или циклофосфамидом.
Начальный подход к продолжающейся острой почечной недостаточности заключает­ся в том, чтобы устранить преренальные факторы, исключить по возможности обструк­тивную уропатию и устранить олигурию. После того как были исключены преренальные и постренальные причины, внимательная оценка Анамнеза, клинические и лабораторные исследования и записи о медикаментозной терапии могут помочь распознать причину за­болевания. К сожалению, острая почечная недостаточность часто встречается на фоне по­лиорганной недостаточности, к которой могли привести многие потенциальные причины.
ТАБЛИЦА 29.4
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Метаболические
Гипонатриемия
Гиперкалиемия
Гипокальциемия
Гиперфосфатемия

Гематологические
Анемия
Коагулопатия

Сердечно-сосудистые
Перегрузка жидкостью
Артериальная гипертония
Аритмии
Перикардит

Желудочно-кишечные
Тошнота и рвота
Желудочно-кишечное кровотечение

Неврологические
Нейропатия
Деменция
Судороги
Гиперурикемия

Инфекционные
Инфекция мочевых путей
Сепсис
Инфицирование венозных катетеров
Пневмония
В этой ситуации особенно опасна комбинация почечной и дыхательной недостаточ­ности, летальность при которой, по ряду публикаций, превышает 90 %. Следует отметить, что даже при своевременном применении гемодиализа тяжесть состояния и летальность остаются высокими в результате действия неуремических причин (табл. 29.4). Под­держивающая терапия для больных с острой почечной недостаточностью должна быть особенно скрупулезной, чтобы обеспечить максимальные возможности для выживания. Наиболее важно избегать таких ятрогенных осложнений, как нарушение водно­электролитного баланса, токсические последствия применения лекарственных средств, неадекватное парентеральное питание и инфекция, связанная с мониторными устройства­ми.
Инфузионная терапия
Неолигурической острой почечной недостаточности сопутствует более низкая ле­тальность. К сожалению, клинические исследования, сообщающие об этих различиях, ин­терпретируются неправильно. Реакция на меры, призванные восстановить выделение мо­чи, не обязательно служит признаком улучшения почечной функции, но просто может быть показателем общего физиологического состояния больного. Вероятно, реагирующие больные характеризовались лучшей начальной почечной функцией или более существенным сердечно-сосудистым резервом, чем не реагирующие. Хотя не было доказано, что восста­новление объема мочи снижает смертность, попытка преобразовывать олигурическую по­чечную недостаточность в неолигурическую, вероятно, заслуживает внимания, потому что это значительно упрощает инфузионную терапию. Если нет очевидных признаков внутрисосудистого переполнения, при попытке излечить олигурию сначала должен быть сделан жидкостный тест. За инфузией определенного объема жидкости должна следовать большая доза салуретика (например, фуросемид, 1 мг/кг). Единственная доза осмотиче­ского агента (маннитол, 25—50 г) также может быть эффективной, но она создает опас­ность перегрузки объемом и гиперосмолярности.
Меры для прекращения олигурии должны, по-видимому, быть успешными, если они предприняты вскоре после снижения количества мочи. Если прошло 8 ч или более, усилия по восстановлению выделения мочи загружающим объемом обычно бесполезны. У боль­ных с ослабленным сердечно-сосудистым или легочным статусом следует рассмотреть возможность инвазивного мониторного контроля, но при этом необходимо принять во внимание ограничения, связанные с катетеризацией легочной артерии у больных с олигурией.
Уникальной комбинации давления заклинивания, сердечного выброса и величины общепериферического сосудистого сопротивления, гарантирующей адекватности гломе­рулярного кровотока, не существует. Допамин может быть полезным вспомогательным средством в лечении острой почечной недостаточности, возникшей из-за неадекватной перфузии или плохого распределения кровотока. В дозах менее 5 мкг/мин допамин пре­имущественно оказывает расширяющее (допаминергическое) действие на сосуды почек и натрийуретический эффект (являясь антагонистом альдостерона), которое дополняет эффект салуретиков. Вазоактивная доза допамина весьма вариабельна, и если низкие дозы не улучшают выделение мочи, стоит попробовать применение дозы выше 5 мкг/кг/мин, осо­бенно у пациентов с высоким артериальным давлением. Вопреки распространенному мнению, допаминергическое стимулирующее свойство этого средства в более высоких дозах не утрачивается (но может подавляться). Электролитные нарушения
При острой почечной недостаточности главные электролитные нарушения — это гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия. При каждом из этих нарушений следует прежде всего изменить поступление и(или) увеличить Удаление опре­деленного иона или жидкости, как описано в главе 13 ("Нарушения водно-электролитного баланса"). Следует отметить, что пероральные фосфатсодержащие вещества (содержащие алюминий антациды) обычно способны подавить фосфат в плазме настолько, чтобы пре­дотвратить гипокальциемию. Поскольку у больных с острой почечной недостаточно­стью магний выделяется не полностью, препаратов, содержащих магний (антациды и сла­бительные средства), нужно избегать.
Поступление воды, натрия и калия необходимо привести в соответствие с показате­лями их выделения с мочой и содержанием в плазме. В стадии разрешения острого ка­нальцевого некроза через 3—4 нед после его начала у больных часто развивается полиурия. Потери жидкости могут стать опасными для жизни, если их соответственно не воз­местить для поддержания ОЦК. Причина обильного выделения мочи точно не известна, но, вероятно, является следствием канальцевой дисфункции в условиях восстанавливаю­щейся СГФ и общего избытка воды в организме. Инфекция
Считается, что наиболее частая причина смерти при острой почечной не­достаточности — полиорганная недостаточность, обусловленная инфекцией. За возмож­ным исключением пиоцистита — заполнения гноем не дренированного мочевого пузыря, инфекционные осложнения у больных с почечной недостаточностью не отличаются от таковых у других пациентов ОИТ. Распространены больничная пневмония и инфекции, связанные с венозными катетерами. Однако среди умирающих с почечной недостаточно­стью неожиданно часто отмечается внутри-брюшинный сепсис. Метода обнаружения, ди­агностики и лечения различных инфекций в общих чертах рассматриваются в главе /6. Кровотечения
Кровотечения (прежде всего желудочно-кишечные) — причина многих смертных случаев среди больных с почечной недостаточностью. При острой почечной недостаточ­ности кровотечение часто возникает из-за угнетения уремическими токсинами тромбоци­тов и фактора VIII. Коррекция нарушений коагуляции основана на улучшении среды, в которой функционируют тромбоциты и факторы свертывающей системы крови. Наиболее часто это достигается излечением обратимых причин почечной недостаточности или диа­лизом. Замена фактора VIII криопреципитатом или свежезамороженной плазмой (СЗП) может временно помочь исправить дефекты коагуляции (см. главу 14 "Переливание крови и ее компонентов"). Аналогично вазопрессин-аргинин временно улучшает время кровоте­чения у больных с уремией, увеличивая содержание комплекса фактора VIII. Переливание тромбоцитов также может на короткое время улучшить гемостаз перед инвазивными про­цедурами.
Питание
Продукцию уремических токсинов можно уменьшить путем снижения катаболизма и обеспечения достаточного поступления калорий, с тем чтобы предотвратить распад бел­ков. За исключением интерстициального нефрита и некоторых форм почечного васкулита, нужно избегать введения кортикостероидов из-за их катаболического действия и подавле­ния иммунной функции. Большинству больных с острой почечной недостаточностью тре­буется от 2500 до 3000 ккал в день. С целью производства энергии с предотвращением ка­таболизма собственных протеинов организма нужно обеспечить достаточное введение уг­леводов (более 100 г/день) и жиров. Если не проводится диализ, введение белков должно быть ограничено 40—50 г/день, но большинство из них должно иметь высокую биологи­ческую ценность Больным, подвергающимся диализу вводить белки можно в большем ко­личестве (80—100 г/день), однако следует иметь в виду, что более интенсивное введение протеина может потребовать более частого диализа Следует добавлять фолаты и пиридоксин, поскольку во время гемодиализа они утрачиваются.
Хотя это и противоречиво, полное парентеральное питание (ППП), использующее гипертонический раствор глюкозы и аминокислоты, может уменьшить летальность от ост­рой почечной недостаточности и ускорить восстановление почечной функции. Если ис­пользуется ППП, необходимо предусмотреть низкий уровень Na+ Mg+2, PCV3 и К+. Срав­нить эффективность энтерального и парентерального питания невозможно из-за отсутст­вия достаточного количества данных.
Лекарственная терапия
При острой почечной недостаточности потребность во всех лекарственных средствах нужно подвергнуть сомнению.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Осложнения и лечение острой почечной недостаточности

  1. Этиология острой почечной недостаточности
    Приблизительно у 20 % критически больных развивается острая почечная недоста­точность; ее частота в этой группе пациентов в пять раз выше, чем среди всех пациентов стационара. Как и при пневмонии, этиология почечной недостаточности значительно раз­личается в зависимости от того, развивается ли это осложнение в больнице или вне ее, и от того, насколько процесс является хроническим. Например,
  2. Клиническая патофизиология и диагностика острой почечной недостаточности
    Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотноосновного баланса. Острая почечная недостаточность может быть следствием критических состояний, вызванных
  3. Синдром острой почечной недостаточности (ОПН)
    ОПН — синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных функций почек, в первую очередь экскреторной, и характеризующийся задержкой в крови > продуктов, в норме удаляемых, из организма с мочой. Ведущие симптомы: • олиго-анурия; • бледность и сухость кожи; • гиперазотемия; • сонливость, нарушения психики. Этиология, Причины ОПН разнообразны: шоковая почка (все виды шоков),
  4. Диагностика острой почечной недостаточности и выбор метода терапии
    Для дифференциации истинной анурии от острой задержки мочи следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре при перкуторном исследовании, при ультрасонографии или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/час мочи, необходимо срочно определить уровень креатинина, мочевины и калия в крови. Затем необходимо уточнить формы
  5. ДИАЛИЗ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
    Чарльз Б. Карпентер, Дж. Майкл Лазарус (Charles В. Carpenter, /. Michael Lazarus) В последние три десятилетия диализ и трансплантация стали эффективными методами лечения, продлевающими жизнь страдающим почечной недостаточностью больным. Подход к лечению при острой почечной недостаточности отличается от подхода к лечению при хронической почечной недостаточности из-за необратимого характера
  6. ЛЕКЦИЯ № 8. Почечная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
    Основными функциями почек являются выведение продуктов обмена, поддержание постоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния, осуществляются почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбция, секреция, концентрационная способность). Почечная недостаточность — этот синдром развивается при тяжелых нарушениях почечных процессов, приводит к расстройству
  7. Острая почечная недостаточность
    Определение понятия Термин «острая почечная недостаточность» понимается не всегда однозначно. Под острой почечной недостаточностью мы понимаем вторичное и внезапное нарушение выделительной функции почек, которое развивается в процессе других, непочечных заболеваний. Эта почечная недостаточность обратима, однако не поддается этиотропному лечению. Обструктизные уропатии («постренальная почечная
  8. Диагностика острой печеночной недостаточности
    Клинический диагноз острой печеночной недостаточности не может быть поставлен до появления биохимических признаков дисфункции печени и центральной нервной сис­темы. Раздражительность, спутанность сознания и рвота служат ранними признаками во­влечения ЦНС. Вначале часто наблюдается лихорадка, а впоследствии — гипотермия. Ас­цит и периферические отеки отражают портальную гипертензию и
  9. Почечная недостаточность
    Острая почечная недостаточность (ОПН) Это резкое снижение функции почек с развитием олигоанурии (продукция мочи менее 25 мл/ч). Почечная недостаточность является грозным осложнением у хирургических и травматологических больных, в 50% случаев заканчивается летальным исходом. Этиология Надпочечная (вследствие гиповолемии, низкого сердечного выброса и т.д.). Как правило, быстрое устранение
  10. Классификация острой печеночной, недостаточности
    Острая печеночная недостаточность может возникнуть как первичный процесс у ра­нее здорового человека (например, из-за передозировки ацетаминофена, острого вирусно­го гепатита), как обострение хронического заболевания печени (например, цирроза, хро­нического активного гепатита) или как часть синдрома полиорганной недостаточности при критическом заболевании. Какова бы ни была причина этой
  11. Синдром острой левожелудочковой недостаточности
    Острая сердечная недостаточность — внезапное сниже­ние сократительной функции сердца, которое приводит к нарушению кровообращения в малом и большом кругах кровообращения. Она бывает левожелудочковой и право­желудочковой. Левожелудочковая недостаточность развивается при ос­тром снижении сократительной функции левого желудоч­ка и возникновении вследствие этого отека легких. Ведущие симптомы:
  12. Острая почечная недостаточность
    Острая почечная недостаточность возникает внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых, заболеваний почек. Причины острой почечной недостаточности: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.); 2) экзогенные интоксикации: укусы ядовитых змей, насекомых, лекарственные препараты, яды, которые применяются в народном хозяйстве, быту, лекарственные препараты; 3) инфекционные болезни
  13. Почечная недостаточность
    Почечная недостаточность может быть как причиной артериальной гипертонии как при гломерулонефрите, васкулите или стенозе почечной артерии, так и результатом ги­пертонического криза. Если гипертония является причиной почечной недостаточности, увеличенные концентрации креатинина и азота мочевины в крови, связанные с наруше­ниями перфузии, часто снижаются после снижения АД. В этих условиях
  14. Острая почечная недостаточность
    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПН — остро развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного равновесия, обусловленное острым поражением ткани лочек, например при шоке, отравлениях или инфекционных болезнях. Термин зпервые предложил J. Merill
  15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
    Роберт Дж. Андерсон, Роберт В. Шрайер (Robert /. Andersen, Robert W. Schrier) Острая почечная недостаточность в общих чертах определяется как резкое ухудшение функции почек, в результате чего происходит накопление отходов азотного обмена в организме. Острая почечная недостаточность развивается приблизительно у 5% всех госпитализированных больных. К числу причин такого ухуд шения функции
  16. Почечная недостаточность
    Острая почечная недостаточность (ОПН) — это прогрессирующее ухудшение почечной функции, которое нельзя быстро устранить путем коррекции внепочечных факторов (например, АД, ОЦК, сердечного выброса, диуреза). Отличительным признаком почечной недостаточности является азотемия (глава 32). Не у всех больных с острой азотемией имеется ОПН. Азотемию подразделяют на преренальную, ренальную и
  17. Синдром острой сосудистой недостаточности
    Выделяют три клинические формы ОСН: обморок, кол­лапс, шок. Ведущий симптом — потеря сознания. Обморок Обморок — это внезапная кратковременная потеря со­знания, обусловленная малокровием мозга. Выделяют следующие наиболее частые причины возник­новения обморока: • кардиальные (брадиаритмии, недостаточность аор­тальных клапанов, стеноз устья аорты, кардиты); • вазо-вагальные (артериальная
  18. Хроническая почечная недостаточность
    (табл. 21) Таблица 21. Стадии хронической почечной недостаточности (с некоторой модификацией по Wetzels) — норма; I понижение; f повышение Оперативные вмешательства при скрытых и явных хронических почечных заболеваниях часто ухудшают функцию почек вплоть до развернутой картины почечной недостаточности. Многократно подчеркивалось, что больные, страдающие хроническими заболеваниями почек, с
  19. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
    Основные функции почек (выведение продуктов обмена, поддержание постоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния) осуществляются следующими процессами: почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбция, секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этих почечных процессов приводит к тяжелому нарушению почечных функций и может называться
  20. Реанимация и ИТ при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
    Лекция 2 Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, обусловленное неадекватностью сердечного выброса метаболическим потребностям организма. При этом состоянии сердце не обеспечивает органы и ткани достаточным количеством крови, а значит и кислорода, и энергетических веществ. В медицинской практике есть термин «синдром малого выброса», который может быть
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com